INTRODUCTION

Fungal endophthalmitis is a rare but potentially devastating cause of severe visual impairment, characterized by diagnostic challenges and limited therapeutic options [1]. It most commonly occurs in patients with severely compromised immunity, including those with diabetes, malignancy, or those receiving immunosuppressive therapy or who have undergone organ transplantation. It may also develop in the setting of systemic infections or following intraocular procedures [2]. Rare but particularly aggressive etiological agents of fungal endophthalmitis include fungi of the order Mucorales, including Mucor spp., which exhibit a propensity for angioinvasion, rapid disease progression, and marked resistance to treatment [3, 4]. Infections caused by these pathogens are typically reported in patients with severe comorbidities and impaired immunity, whereas their occurrence in immunocompetent individuals represents a clinical rarity [4, 5].

This report presents the case of a 76-year-old man diagnosed with fungal endophthalmitis caused by Mucor spp. based on positive cultures of vitreous samples. Importantly, the patient was immunocompetent, with no underlying conditions associated with opportunistic infections. His chronic medical history included only hypertension and hypothyroidism. This case highlights the need to consider fungal etiology, including rare pathogens, in the differential diagnosis of endophthalmitis even in patients without classic risk factors, as well as the importance of early, aggressive diagnostic evaluation and combined surgical and pharmacological treatment.

CASE REPORT

A 76-year-old male was admitted to the department with a 2-month history of gradual deterioration of vision in the right eye. The patient’s medical history was notable for arterial hypertension and hypothyroidism, both managed with long-term pharmacotherapy and clinically stable. The patient was immunocompetent, with no history of malignancy, diabetes mellitus, immunosuppressive treatment, or systemic infections. Eleven months prior, he had undergone cataract extraction in the right eye at an ophthalmic surgical center in the Czech Republic. According to the patient and the available medical records, both the procedure itself and the postoperative course were uneventful.

On ophthalmologic examination of the right eye, whitish material was observed at the pupillary margin, suspected to represent residual cortical material, along with a mid-
dilated, non-reactive pupil and endothelial dusting. Visual acuity in the right eye was 0.125, with no improvement with refractive correction. Ultrasonography (US) revealed massive vitreous opacities (Figure 1).

The left eye showed no significant abnormalities. Due to suspected severe endophthalmitis, the patient was urgently admitted to the hospital. On the day of admission, anterior chamber irrigation of the right eye was performed, accompanied by intracameral administration of vancomycin and alteplase, and sampling of material for microbiological evaluation.

Given the lack of clinical improvement and further deterioration of visual acuity, an urgent posterior pars plana vitrectomy with silicone oil tamponade was performed, and specimens were collected from the anterior chamber and vitreous humor for microbiological culture (Figure 2).

Two days later, repeat pars plana vitrectomy was performed, with removal of the intraocular lens from the right eye. Laboratory tests conducted during hospitalization revealed macrocytic anemia as well as elevated C-reactive protein and urea levels. Cultures of specimens obtained from the anterior chamber, vitreous humor, and lens capsule fragments of the right eye yielded a mold identified as Mucor spp. No aerobic or anaerobic bacterial growth was observed. Given the unavailability of drug susceptibility testing, empirical therapy was initiated in accordance with current guidelines. Over the subsequent days of hospitalization, multiple injections of amphotericin B were administered into the right anterior chamber. Additionally, systemic antifungal therapy was initiated with voriconazole and amphotericin B, followed by posaconazole, once the drug was procured. The patient subsequently underwent repeat posterior pars plana vitrectomy with silicone oil exchange, intravitreal injection of amphotericin B and voriconazole, and partial iridectomy. Orbital computed tomography performed during the hospital stay revealed no diagnostically significant orbital pathology. The scan showed only mild thickening and contrast enhancement of the soft tissues of the eyelids and anterior right orbit, suggestive of inflammatory changes. Due to a suspected hypersensitivity reaction to amphotericin B, internal medicine consultation was scheduled. Following a nearly month-long hospitalization, the patient was discharged home in good general condition. Ophthalmic examination at discharge revealed preserved light perception, a pronounced anterior chamber inflammatory reaction with an exudative membrane, and fibrous structures in the vitreous cavity. Topical treatment with atropine, fluconazole, and gentamicin was prescribed, along with continued outpatient follow-up. During outpatient follow-up after discharge, the anatomical status of the right eye gradually deteriorated. Ocular US demonstrated choroidal detachment presenting as “kissing” choroidal bullae, with subsequent follow-up examinations confirming progression to complete 360-degree annular choroidal detachment.

At the follow-up visit, the patient reported no ocular pain, with light perception preserved. Imaging studies continued to show extensive choroidal detachment and focal retinal detachment.

Despite the severe course of Mucor spp.-associated endophthalmitis and the unfavorable anatomical changes, an optimal therapeutic outcome was achieved, with preservation of the globe and absence of ocular pain. The patient remains under regular ophthalmologic follow-up, with examinations scheduled every 6 months or sooner if new symptoms arise.

DISCUSSION

Fungal endophthalmitis caused by Mucor spp. is an exceptionally rare yet particularly aggressive form of intraocular infection [1]. In most published reports, ocular mucormycosis is described as an opportunistic infection occurring in patients with substantial immune impairment, particularly those with uncontrolled diabetes, diabetic ketoacidosis, or systemic disease [5].

The classic presentation of ocular mucormycosis was described by Bhansali et al. [6], who reported a patient with diabetes mellitus and ketoacidosis in whom fungal endophthalmitis was part of extensive mucormycosis involving the paranasal sinuses, orbit, and central nervous system. In contrast to our case, the infection was systemic and had a fulminant, rapidly progressive course, which was attributed to the patient’s severe immune impairment. Consequently, treatment was primarily systemic. Our case differs substantially from this pattern, as it involved an immunocompetent patient with no evidence of extraocular spread, allowing for intensive local treatment.

The report by Khalili et al. [7] indicates that infections caused by mucormycetes may also occur in patients without overt immunosuppression. The authors described two cases of fungal keratitis progressing to endophthalmitis, including a 6-year-old previously healthy boy. In contrast to our patient, however, the infection in these cases was clearly exogenous and associated with environmental exposure. In the present case, no definite environmental exposure was identified, and the only potential predisposing factor was a history of cataract surgery.

Another notable benchmark is the report by Dogra et al. [8],
who described a case of fungal endophthalmitis caused by Mucor in a non-diabetic patient, occurring in an eye with silicone oil tamponade following elective posterior vitrectomy. The infection was unequivocally postoperative in nature and followed a rapid, destructive course that ultimately culmi-
nated in atrophy of the globe. Compared with that report, our case was characterized by a slower, chronic progression and the ability to achieve infection control without the need for enucleation, despite severe impairment of visual function.

In the context of endogenous endophthalmitis, it is worth referring to the review by Dutta Majumder et al. [9], which examined cases of this condition in patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19). The reported infections occurred in a population with secondary immunosuppression, often hospitalized, with Candida and Aspergillus being the predominant causative organisms. In these reports, mucormycosis was an uncommon pathogen, and the infection was hematogenous in origin, often resulting in bilateral ocular involvement. Our case differs substantially from this group of patients, both in terms of immune status and the localized nature of the infection.

In contrast, Gupta et al. [10] described endogenous fungal endophthalmitis in an immunocompetent young patient, in whom hematogenous dissemination was considered
the most likely mechanism of infection, potentially associated with previous intravenous dextrose administration. In our case, neither a primary source of infection nor any factor indicative of an endogenous origin could be identified, additionally underscoring the atypical nature of the clinical course.

It should be noted that the treatment of infections caused by Mucor spp. poses a significant clinical challenge and requires prompt initiation of therapy with proven efficacy.
The mainstay of treatment is amphotericin B, preferably in its liposomal formulation, while posaconazole or isavuconazole may be used later in the course of therapy or when amphotericin B is contraindicated. It is important to note that some commonly used antifungal agents, such as voriconazole and fluconazole, exhibit no activity against Mucor spp., which is a critical factor to consider when selecting appropriate therapy.

The reported case indicates that even in immunocompetent patients without classic risk factors, chronic and atypical endophthalmitis following ophthalmic procedures should prompt consideration of a fungal etiology, including infection caused by Mucor spp.

A limitation of this case report is that it involved a single patient and antifungal susceptibility testing of the isolated pathogen could not be performed, which restricted the ability to optimize antifungal management.

CONCLUSIONS

In summary, fungal endophthalmitis caused by Mucor spp. can also occur in immunocompetent patients without classic risk factors predisposing for opportunistic infections. A chronic, atypical course of endophthalmitis following ophthalmic procedures should prompt expanded microbiological testing for fungal pathogens, including Mucor spp.

Despite early initiation of intensive combined surgical and pharmacological treatment, the visual prognosis in fungal endophthalmitis remains poor.

The case presented above highlights the need for a high index of diagnostic suspicion and early initiation of aggressive combined surgical and pharmacological treatment, including in patients without immune dysfunction.

STATEMENTS

The authors declare no conflict of interest.

This work received no external funding.

Approval of the Bioethics Committee was not required under applicable regulations. The study was conducted in line with the principles of the Declaration of Helsinki. The patient provided written informed consent for participation and for the publication of clinical data and imaging materials.

References

WPROWADZENIE

Grzybicze zapalenie wnętrza gałki ocznej (fungal endophthalmitis) stanowi rzadką, lecz potencjalnie wyniszczającą przyczynę ciężkiego upośledzenia widzenia, charakteryzującą się trudnościami diagnostycznymi oraz ograniczonymi możliwościami terapeutycznymi [1]. Najczęściej występuje u pacjentów z istotnymi zaburzeniami odporności, takimi jak cukrzyca, choroby nowotworowe, leczenie immunosupresyjne czy po przeszczepach narządów, a także w przebiegu zakażeń ogólnoustrojowych lub po zabiegach wewnątrzgałkowych [2]. Do rzadkich, ale szczególnie agresywnych czynników etiologicznych grzybiczego zapalenia wnętrza gałki ocznej należą grzyby z rzędu Mucorales, w tym Mucor spp., które wykazują skłonność do angioinwazji, szybkiej progresji choroby oraz wysokiej oporności na leczenie [3, 4]. Zakażenia wywołane przez te patogeny są zwykle opisywane u pacjentów z ciężkimi chorobami współistniejącymi i upośledzoną odpornością, natomiast ich występowanie u osób immunokompetentnych należy do wyjątków klinicznych [4, 5].

W niniejszej pracy przedstawiamy opis przypadku
76-letniego mężczyzny, u którego rozpoznano grzybicze zapalenie wnętrza gałki ocznej wywołane przez Mucor spp.,
na podstawie dodatnich posiewów z ciała szklistego. Na szcze-
gólną uwagę zasługuje fakt, że pacjent był immunokompetentny, bez wywiadu chorób predysponujących do zakażeń oportunistycznych, a jedynymi schorzeniami przewle-
kłymi były nadciśnienie tętnicze oraz niedoczynność tarczycy. Przypadek ten podkreśla konieczność uwzględniania etiologii grzybiczej, w tym rzadkich patogenów, w diagnostyce zapaleń wnętrza gałki ocznej także u pacjentów bez klasycznych czynników ryzyka oraz znaczenie wczesnej, agresywnej diagnostyki i leczenia chirurgiczno-farmakologicznego.

OPIS PRZYPADKU

Pacjent, mężczyzna w wieku 76 lat, został przyjęty do kliniki z powodu stopniowo narastającego pogorszenia widzenia w oku prawym, trwającego od dwóch miesięcy. W wywiadzie chorobowym stwierdzono nadciśnienie tętnicze oraz niedoczynność tarczycy, leczone przewlekle farmakologicznie i stabilne klinicznie. Pacjent był immunokompetentny, bez wywiadu chorób nowotworowych, cukrzycy, leczenia immunosupresyjnego ani zakażeń ogólnoustrojowych. Jedenaście miesięcy wcześniej przebył operację usunięcia zaćmy oka prawego w jednym z czeskich ośrodków. Według relacji pacjenta oraz dostępnej dokumentacji medycznej, zarówno sam zabieg, jak i okres pooperacyjny przebiegały bez powikłań.

W badaniu okulistycznym oka prawego stwierdzono obecność białawych mas przy brzegu źrenicznym, podejrzewanych o pozostałości mas korowych, porażoną, średnio szeroką źrenicę oraz obecność zroszonego śródbłonka. Ostrość wzroku oka prawego wynosiła 0,125, bez poprawy po zastosowaniu korekcji. W badaniu ultrasonograficznym (USG) stwierdzono masywne zagęszczenia w ciele szklistym (rycina 1).

Oko lewe nie wykazywało istotnych odchyleń od normy. Z uwagi na podejrzenie ciężkiego zapalenia wnętrza gałki
ocznej pacjent został pilnie przyjęty do szpitala. W dniu przyjęcia wykonano płukanie komory przedniej oka prawego z podaniem do niej wankomycyny oraz alteplazy. Pobrano również materiał do badań mikrobiologicznych.

Wobec braku poprawy stanu klinicznego i dalszego pogarszania się ostrości wzroku niezwłocznie wykonano witrektomię tylną przez pars plana z tamponadą olejem silikonowym oraz pobrano materiał do posiewów z komory przedniej i ciała szklistego (rycina 2).

Dwa dni później przeprowadzono kolejną witrektomię przez pars plana z usunięciem sztucznej soczewki oka prawego. W badaniach laboratoryjnych wykonanych w trakcie hospitalizacji stwierdzono niedokrwistość makrocytarną oraz podwyższone wartości białka C-reaktywnego i mocznika. W posiewach materiału pobranego z komory przedniej, ciała szklistego oraz fragmentu torebki soczewki oka prawego uzyskano wzrost grzybów pleśniowych z rodzaju Mucor spp. Nie uzyskano wzrostu bakterii tlenowych ani beztlenowych. Z uwagi na brak możliwości wykonania badania lekowrażliwości wdrożono empiryczne leczenie w dawkach zgodnych z obowiązującymi zaleceniami. W kolejnych dniach hospitalizacji wielokrotnie podawano miejscowo amfoterycynę B do komory przedniej oka prawego. Dodatkowo pacjent otrzymywał ogólnoustrojowo leczenie przeciwgrzybicze, w tym worykonazol i amfotery-
cynę B, a następnie, po skutecznym sprowadzeniu leku, również posakonazol. U pacjenta przeprowadzono kolejną witrektomię tylną przez pars plana z wymianą oleju silikonowego, podaniem amfoterycyny B oraz worykonazolu do ciała szklistego oraz częś-
ciową resekcją tęczówki. W trakcie hospitalizacji wykonano tomografię komputerową oczodołów, w której nie stwierdzono zmian istotnych diagnostycznie w obrębie oczodołu. Opisano jedynie niewielkie zagęszczenie i wzmocnienie kontrastowe tkanek miękkich powiek oraz przedniej części oczodołu pra-
wego, sugerujące zmiany zapalne. Z powodu podejrzenia reakcji nadwrażliwości na amfoterycynę B pacjent był konsultowany internistycznie. Po blisko miesięcznej hospitalizacji pacjent w stanie ogólnym dobrym został wypisany do domu. W badaniu okulistycznym przy wypisie stwierdzono zachowane poczucie światła, nasilony odczyn zapalny w komorze przedniej z obecnością błony wysiękowej oraz włókniste struktury w jamie ciała szklistego. Zalecono miejscowe stosowanie atropiny, flukonazolu i gentamycyny oraz dalsze kontrole ambulatoryjne. W obserwacji ambulatoryjnej po wypisie z oddziału odnotowano stopniowe pogarszanie się stanu anatomicznego oka prawego. W badaniu USG uwidoczniono odłączenie naczyniówki w postaci tzw. „całujących się” pęcherzy, a w kolejnych kontrolach potwierdzono jego progresję do postaci całkowitego, okrężnego odłączenia.

Podczas wizyty kontrolnej pacjent nie zgłaszał dolegliwości bólowych, przy zachowanym poczuciu światła. W badaniach obrazowych nadal obserwowano rozległe odłączenie naczyniówki oraz ogniskowe odwarstwienie siatkówki.

Pomimo ciężkiego przebiegu zapalenia wnętrza gałki ocznej o etiologii Mucor sp. oraz niekorzystnych zmian anatomicznych uzyskano optymalny efekt terapeutyczny w postaci zachowania gałki ocznej i braku dolegliwości bólowych. Pacjent pozostaje pod stałą kontrolą okulistyczną, z zaleceniem wizyt co sześć miesięcy lub wcześniej w przypadku pojawienia się nowych objawów.

DYSKUSJA

Grzybicze zapalenie wnętrza gałki ocznej wywołane przez grzyby Mucor spp. należy do wyjątkowo rzadkich, a jednocześnie szczególnie agresywnych postaci zakażeń wewnątrzgałkowych [1]. W większości opisów literaturowych mukormykoza oczna występuje jako zakażenie oportunistyczne u pacjentów z istotnymi zaburzeniami odporności, zwłaszcza z niekontrolowaną cukrzycą, kwasicą ketonową lub w przebiegu choroby układowej [5].

Klasyczny obraz mukormykozy ocznej przedstawili Bhansali i wsp. [6], opisując pacjenta z cukrzycą i kwasicą ketonową, u którego grzybicze zapalenie wnętrza gałki ocznej stanowiło element rozległej mukormykozy zatok przynosowych, oczodołu oraz ośrodkowego układu nerwowego. W odróżnieniu od naszego przypadku zakażenie miało charakter układowy, przebieg był gwałtowny i szybko postępujący, co przypisuje się ciężkiemu upośledzeniu odporności chorego. W konsekwencji leczenie miało przede wszystkim charakter ogólnoustrojowy. Nasz przypadek istotnie odbiega od tego schematu, ponieważ dotyczył pacjenta immunokompetentnego, bez cech rozsiewu pozagałkowego, u którego możliwe było zastosowanie intensywnego leczenia miejscowego.

Doniesienia Khalili i wsp. [7] wskazują, że zakażenia wywołane przez mukormycety mogą występować również u pacjentów bez jawnej immunosupresji. Autorzy opisali dwa przypadki grzybiczego zapalenia rogówki z progresją do zapalenia wnętrza gałki ocznej, w tym u sześcioletniego, wcześniej zdrowego chłopca. W przeciwieństwie do naszego pacjenta zakażenie miało jednak wyraźnie egzogenny charakter i było związane z ekspozycją środowiskową. W prezentowanym przez nas przypadku nie stwierdzono jednoznacznego kontaktu środowiskowego, a jedynym potencjalnym czynnikiem predysponującym był przebyty wcześniej zabieg usunięcia zaćmy.

Kolejny istotny punkt odniesienia stanowi opis Dogry i wsp. [8], którzy przedstawili przypadek grzybiczego zapalenia wnętrza gałki ocznej wywołanego przez Mucor u pacjenta bez cukrzycy, jednak w oku z tamponadą olejem silikonowym po planowej witrektomii tylnej. Zakażenie miało jednoznacznie pooperacyjny charakter i cechowało się szybkim, destrukcyjnym przebiegiem, prowadzącym do zaniku gałki ocznej. W porównaniu z tym doniesieniem nasz przypadek charakteryzował się wolniejszą, przewlekłą progresją oraz możliwością uzyskania kontroli zakażenia bez konieczności enukleacji, mimo ciężkiego uszkodzenia funkcji wzrokowej.

W kontekście endogennego zapalenia wnętrza gałki ocznej warto odnieść się do pracy przeglądowej Dutta Majumdera [9],
dotyczącej przypadków tego schorzenia u pacjentów z chorobą koronawirusową 2019 (COVID-19). Opisywane zakażenia dotyczyły populacji wtórnie immunosupresyjnej, często hospitalizowanej, z dominującą etiologią Candida oraz Aspergillus. Mukormykoza była w tych doniesieniach patogenem rzadkim, a mechanizm zakażenia miał charakter krwiopochodny i często prowadził do obustronnego zajęcia oczu. Nasz przypadek znacząco różni się od tej grupy chorych zarówno pod względem statusu immunologicznego, jak i lokalnego charakteru zakażenia.

Z kolei Gupta i wsp. [10] opisali endogenne grzybicze zapalenie wnętrza gałki ocznej u immunokompetentnego młodego pacjenta, u którego najbardziej prawdopodobnym mechanizmem zakażenia był rozsiew krwiopochodny, potencjalnie związany z wcześniejszym dożylnym podawaniem dekstrozy. W naszym przypadku nie udało się zidentyfikować pierwotnego ogniska zakażenia ani czynnika sugerującego zakażenie endogenne, co dodatkowo podkreśla nietypowy charakter prezentowanego przebiegu klinicznego.

Należy nadmienić, iż leczenie zakażeń wywołanych przez Mucor spp. stanowi istotne wyzwanie kliniczne i wymaga szybkiego wdrożenia terapii o udowodnionej skuteczności. Podstawę leczenia stanowi amfoterycyna B, preferencyjnie w postaci liposomalnej, a w dalszym etapie terapii lub w przypadku przeciwwskazań stosuje się posakonazol lub izawukonazol. Warto podkreślić, że część powszechnie stosowanych leków przeciwgrzybiczych, takich jak worykonazol czy flukonazol, nie wykazuje aktywności wobec Mucor spp., co ma kluczowe znaczenie dla właściwego doboru terapii.

Opisany przez nas przypadek wskazuje, że nawet u pacjentów immunokompetentnych, bez klasycznych czynników ryzyka, przewlekłe i nietypowe zapalenie wnętrza gałki ocznej po zabiegach okulistycznych powinno skłaniać do rozważenia etiologii grzybiczej, w tym zakażenia wywołanego przez grzyby z rodzaju Mucor spp.

Ograniczeniem niniejszego opisu przypadku jest jego jednostkowy charakter oraz brak możliwości wykonania badania lekowrażliwości wyhodowanego patogenu, co uniemożliwiło bardziej precyzyjne dostosowanie terapii przeciwgrzybiczej.

WNIOSKI

Podsumowując, grzybicze zapalenie wnętrza gałki ocznej wywołane przez grzyby z rodzaju Mucor spp. może występować również u pacjentów immunokompetentnych, bez klasycznych czynników ryzyka zakażeń oportunistycznych. Przewlekły, nietypowy przebieg zapalenia wnętrza gałki ocznej po zabiegach okulistycznych powinien skłaniać do poszerzenia diagnostyki mikrobiologicznej o patogeny grzybicze, w tym Mucor spp.

Pomimo wczesnego wdrożenia intensywnego leczenia chirurgiczno-farmakologicznego rokowanie czynnościowe w grzybiczym zapaleniu wnętrza gałki ocznej nadal pozostaje niekorzystne.

Opisany powyżej przypadek podkreśla konieczność zachowania wysokiej czujności diagnostycznej oraz wczesnego wdrożenia agresywnego leczenia chirurgiczno-farmakologicznego, również u pacjentów bez zaburzeń odporności.

OŚWIADCZENIA

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Praca nie uzyskała finansowania zewnętrznego.

Zgodnie z obowiązującymi przepisami zgoda Komisji Bioetycznej nie była wymagana. Badanie zostało przeprowadzone zgodnie z zasadami Deklaracji Helsińskiej. Pacjent wyraził pisemną, świadomą zgodę na udział w badaniu oraz na publikację danych klinicznych i materiałów obrazowych.

Piśmiennictwo