Migration and extrusion of eyelid implant in patients with facial palsy – two case reports

INTRODUCTION

Peripheral facial palsy is a cranial nerve neuropathy that significantly reduces the quality of life of affected patients. An ophthalmologist might be the first healthcare provider that a patient with acute facial palsy consults. There are multiple causes of facial palsy. One of the most common is Bell’s palsy (idiopathic), which accounts for 70% of cases [1]. Other causes include infection, trauma, neoplastic process, autoimmune diseases, and iatrogenic factors [2]. Prognosis has been found to be associated with the cause of facial palsy. In patients with traumatic or iatrogenic palsy, the prognosis is typically less favorable, while in cases of Bell’s palsy, complete and spontaneous recovery of nerve function commonly occurs within 3 to 4 months [1]. The therapeutic approach is determined by the expected likelihood of spontaneous improvement. Furthermore, the patient’s age, overall health status, and capacity to adhere to therapeutic recommendations and attend follow-up appointments are considered. In addition to conservative treatment, surgical options are available, including ophthalmological interventions aimed at providing temporary eye protection or permanent correction of eyelid position as well as procedures performed by specialists in other disciplines, such as cross-facial nerve grafting or muscle transposition. Procedures that can be reversed when the orbicularis oculi muscle regains function include temporary tarsorrhaphy and eyelid implant placement. In patients with persistent and irreversible palsy, permanent lateral and medial tarsorrhaphy and eyelid implant surgery are performed. At present, tarsorrhaphy is experiencing a decline in popularity due to the limited satisfaction with the aesthetic outcomes among both patients and surgeons.
In many cases, the treatment of choice involves the placement of eyelid implant. It is a fast, reversible, and effective treatment modality for paralytic lagophthalmos. Nevertheless, it carries a risk of complications. One of the most common is implant migration, occurring in 0-15% of  primary gold weight implantation procedures [3-6].
The aim of this study is to present two cases of patients with eyelid implant migration and to discuss potential complications associated with eyelid implant surgery, with a specific focus on implant migration.

CASE REPORTS

Case 1

An 88-year-old patient underwent gold weight implant surgery in the upper eyelid of the right eye at another medical center three years previously due to facial palsy following the excision of squamous cell carcinoma involving the scalp together with a fragment of the skull bone in the right parietal region. He reported to the Warsaw Eye Hospital because of implant extrusion that had occurred a week prior. On examination, the patient presented with no pain, fever, or signs of inflammation in the eyelids. Physical assessment revealed a gold weight implant piercing through the skin and visible up to half of its longitudinal dimension. Skin thinning was observed around the implant. The patient exhibited lagophthalmos of the right eye, with preserved Bell’s phenomenon (Figure 1). Evaluation of ocular motility and visual acuity proved difficult because the patient was uncooperative. Intraocular pressure was 12 mmHg in the right eye and 13 mmHg in the left eye. Anterior segment evaluation revealed no significant abnormalities. The patient’s right eye was quiet, and the cornea appeared smooth, glossy, and transparent. The anterior chamber was clear, while the lens revealed early-stage opacities. Neither the patient’s history nor the available medical records provided any information regarding the weight of the implant, the method of production, or the surgical technique.
The implant removal procedure was performed under local anesthesia, from a percutaneous approach in the palpebral sulcus. Intraoperatively, it was noted that the weight was unilaterally secured to the tarsus with non-absorbable sutures (Figure 2). The implant was not covered by fibrous tissue. The implant bed was rinsed with gentamicin solution and the tissues were closed in layers. An oral antibiotic was prescribed.
The patient did not attend any further follow-up appointments because immediately after the procedure he had a scheduled hospital stay for the treatment of metastatic cancer.

Case 2

A 61-year-old patient reported to the Ophthalmology Outpatient Clinic at the National Medical Institute of the Ministry of the Interior and Administration in Warsaw because of migration of the right eyelid implant, which had been felt under the skin for several months. The implant was placed at another medical center, in 2018, to treat lagophthalmos caused by surgery to remove a tumor in the right cerebellopontine angle. Later in 2018, the patient underwent anastomosis of the right hypoglossal nerve with the peripheral part of the right facial nerve. The procedure brought a very good functional effect. On examination, the patient’s eyelids were positioned at an equal height, with full eyelid closure. Ocular motility was preserved in all directions. The pupils were round and symmetrical, with normal direct and consensual light reflex. The implant was palpable under the skin, moving freely without causing any pain (Figure 3). The skin on the upper eyelid was unchanged. The patient had full best corrected visual acuity in both eyes measured by the Snellen chart. Intraocular pressure was 18 mmHg bilaterally. Anterior segment evaluation found no abnormalities. The patient underwent a surgical procedure to remove the implant through anterior incision in the palpebral sulcus. Intraoperatively, the implant was found to be encapsulated, and non-absorbable sutures were identified on the surface of the weight (Figure 4). The implant was entirely disconnected from the tarsal surface. Following the procedure, the orbicularis oculi muscle was fixed with single Vicryl 6/0 sutures, and the skin was closed with a continuous intradermal Prolene 5/0 suture. After the procedure, the patient had full eyelid closure and symmetrical positioning of the upper eyelids. Consequently, it was decided not to perform reimplantation.

DISCUSSION

Eyelid implant surgery is the procedure of choice in many cases of paralytic lagophthalmos. The procedures have been performed since 1958. At present, eyelid implants are an element of routine management of paralytic lagophthalmos due to their high efficacy and a strong safety profile [7]. They typically have no adverse effect on the patient’s visual acuity or visual field, while potentially reducing the need to use lubricating eye drops and other measures to relieve dry eyes. They may be reversible if the palsy resolves. In the early stages of facial palsy, they can be affixed to the upper eyelid, enhancing closure through a completely non-invasive method. They can be implanted inside the eyelid at any point during the course of the condition to enhance the overall esthetic appearance. Advantages of eyelid implants include:

• improved blinking [8],
• improved eyelid closure,
• corneal protection [9],
• lower severity of dry eye.

An implant of properly selected weight is placed beneath the orbicularis oculi muscle and fixed to the tarsus with non-absorbable sutures. Supplementary procedures can be performed concurrently to correct the position of the eyelids, such as horizontal shortening of the lower eyelid, direct eyebrow lifting, or blepharoplasty. Currently, the available eyelid implant options include gold and platinum weights [10]. Both types are characterized by high biocompatibility and minimal potential to induce inflammation [11]. Platinum implants offer an advantage because of their reduced size and thinner profile, which is due to platinum’s higher density compared to gold [12]. Their disadvantage lies in the high cost. Gold weights are more allergenic, with 7% of patients developing allergy reactions to gold weight eyelid implants [13]. They are primarily categorized as type IV hypersensitivity reactions [14]. The most frequently used implants are plate-shaped, with rounded edges. Chain implants are another option. They are better adapted to the curvature of the eyelid, resulting in reduced astigmatism and improved esthetic outcomes [13]. In cases of under- or over-correction, it is possible to add or remove one chain link without the need to explant the entire weight [15]. Eyelid implant surgery, despite its many advantages, can be associated with complications. Depending on the author, the complication rate varies from 0 to 61% [16, 17]. The paper presents two cases of implant migration, which is among the more common complications associated with this procedure. Other complications associated with eyelid implant surgery include residual lagophthalmos, ptosis, entropion, infection, granulomatous response, suboptimal esthetic outcomes (e.g. implant visibility through the eyelid), and nocturnal lagophthalmos. Implants can also induce astigmatism [18]. Implantation procedures performed with implants of insufficient weight or incorrect weight positioning can lead to postoperative lagophthalmos. In both reported cases, neither the patient’s history nor the available medical records provided information regarding the weight of the plates, the method of their production, or the surgical technique.
Several implant placement techniques are available, including pretarsal implantation above the edge of the eyelid (low pretarsal), septal, pretarsal implantation beneath the upper edge of the tarsus (high pretarsal), and orbital implantation. Higher-level implantation requires heavier implants, and this factor should be considered in preoperative planning.    Implants placed higher generally yield more favorable aesthetic outcomes compared to implantation above the eyelash line. However, they are associated with a greater incidence of nocturnal lagophthalmos. The implants weigh down the eyelid by gravity when the patient is in a horizontal position. If the implant is positioned higher, there is an increased risk of lagophthalmos. The risk can be mitigated by propping the head higher on the pillow [19].
Patients reported on in the present study experienced delayed migration of the gold weight implant. In patients with persistent facial palsy, the periorbital tissues can undergo atrophy due to denervation. This may result in implant migration or extrusion. Usually, the implant penetrates through the skin, but case reports in the literature have documented implant extrusion through the tarsus, which carries the risk of corneal damage [20]. To minimize the risk of implant extrusion, technical modifications can be implemented, including [21, 22] covering of the implant with a graft of fascia lata (deep fascia of the thigh) [23], fixation of the weight to the upper edge of the tarsus, and implant placement in the reproseptal pocket. These approaches tend to induce less astigmatism and reduce the visibility of the implant, as it is concealed by more layers of tissue. In technical terms, these procedures are more challenging compared to pretarsal implantation [24]. Factors contributing to minimizing the risk of extrusion include selection of implants of appropriate weight, precise execution of the surgical procedure, central positioning, use of non-absorbable sutures, and double-layer tissue closure. Some authors report that, over time, the implant becomes enveloped by a layer of connective tissue (pseudocapsule), which stabilizes the weight [25]. In the first patient described in this study, no fibrosis was observed around the implant, whereas in the second patient, the implant migrated despite the presence of a pseudocapsule identified during the surgery. Clearly, more research is needed to investigate the impact of inflammation and fibrotic processes on implant mobility.
To date, there have been no large randomized studies comparing the incidence of implant migration following implantation of different types of weights. A study involving 44 patients showed a higher rate of extrusion for chain weights compared to plate weights [26]. Bladen et al., in a study of 107 eyelids during a five-year follow-up, reported extrusion of gold weight implants in 10% of cases. However, We Fong Siah et al., in their 10-year follow-up study of 154 eyelids, observed gold weight implant migration in 31.8% and extrusion in 4.7% of cases, and platinum weight implant migration in 3.6% of cases [13]. Extrusion rates reported in the literature range from 0 to 43% [27]. However, the duration of follow-up is important. At present, the majority of authors favor the use of platinum weight implants because of the lower incidence of complications and improved esthetic outcomes.
In both cases reported here, a decision was made to remove the implant without subsequent reimplantation. In the former case, a repeated procedure will be considered once the patient’s general condition stabilizes, whereas in the latter case, following successful anastomosis of the hypoglossal and facial nerves, the patient achieved full eyelid closure. The reimplantation rate is estimated at 13-20% [28-30]. In cases where reimplantation is considered to address weight extrusion or migration, it may be advisable to explore the option of platinum implant placement together with the application of modified surgical techniques. High-level implantation and coverage with additional tissue layers is the preferred solution. If skin atrophy is observed, the anterior surface of the implant can be covered with the fascia lata. Tarsal thinning may be an indication to reinforce the posterior surface of the implant with a cartilage graft. There are also isolated reports of the use of pericardium barrier material [31] or bioengineered products [32].
In summary, the main focus in the ophthalmological care of patients with facial nerve palsy is to protect the cornea. To achieve this goal, alongside conservative treatment options, various surgical modalities are available. Eyelid implant is a good method to improve eye closure and should be considered in every case of lagophthalmos associated with the risk of corneal complications. Eyelid implant surgery is characterized by a high level of patient satisfaction, primarily because of its minimally invasive approach, reversibility, substantial improvement in eyelid closure, and a favorable aesthetic outcome. Complications arising from eyelid implantation are generally mild and reversible, making the procedure an effective treatment for paralytic lagophthalmos. Appropriate choice of implant and suitable surgical technique can reduce the risk of complications associated with eyelid implant surgery.

DISCLOSURE

The author declares no conflict of interest.

References

WPROWADZENIE

Obwodowe porażenie nerwu twarzowego jest jedną z neuropatii nerwów czaszkowych, która istotnie pogarsza jakość życia pacjentów. Okulista może być pierwszym lekarzem, do którego zgłasza się pacjent z ostrym porażeniem nerwu twarzowego. Istnieje wiele przyczyn porażenia nerwu twarzowego. Do najczęstszych należy porażenie Bella (idiopatyczne), które odpowiada za 70% przypadków [1].    Do innych przyczyn zalicza się infekcję, uraz, proces nowotworowy, choroby autoimmunologiczne, przyczyny jatrogenne [2]. Wykazano, że rokowanie zależy od przyczyny porażenia: urazowe lub jatrogenne porażenia rokują gorzej, zaś w przypadku porażenia Bella często dochodzi do całkowitego, samoistnego odzyskania sprawności w ciągu 3–4 miesięcy [1]. Prognozowanie możliwości samoistnej poprawy determinuje strategię postępowania terapeutycznego. Dodatkowo pod uwagę brane są wiek pacjenta, ogólny stan zdrowia, możliwość przestrzegania zaleceń i stawiania się na wizyty kontrolne. Oprócz leczenia zachowawczego dostępne są również zabiegi chirurgiczne, które mogą obejmować procedury okulistyczne czasowo zabezpieczające oko, trwale korygujące pozycję powiek oraz operacje wykonywane przez lekarzy innych specjalności (np. przeszczep krzyżowy nerwu twarzowego, transpozycja mięśni itd.). Do zabiegów, które są odwracalne w przypadku powrotu czynności mięśnia okrężnego, zalicza się m.in. tarsorafię czasową oraz wszczepienie implantów powiekowych.
W przypadku długotrwałych i nieodwracalnych porażeń wykonywane są operacje tarsorafii stałej bocznej i przyśrodkowej oraz wszczepienia implantu powiekowego. Obecnie tarsorafie cieszą się słabnącym powodzeniem z powodu małej akceptacji efektów estetycznych zarówno przez pacjentów, jak i chirurgów.
Wszczepienie implantu powiekowego jest postępowaniem z wyboru w wielu przypadkach. To szybki, odwracalny i skuteczny zabieg leczenia niedomykalności porażennej, który jest jednak obarczony ryzykiem powikłań. Jednym z częstszych jest przemieszczenie implantu występujące w 0–15% przypadków pierwotnego wszczepienia złotego implantu [3-6].
Celem niniejszej pracy jest zaprezentowanie dwóch przypadków pacjentów z przemieszczeniem implantu powiekowego oraz omówienie możliwych powikłań zabiegu wszczepienia implantu powiekowego ze szczególnym uwzględnieniem migracji implantu.

OPISY PRZYPADKÓW

Przypadek 1

Pacjent, lat 88, 3 lata temu przebył w innym ośrodku wszczepienie złotego implantu do powieki górnej oka prawego z powodu porażenia nerwu twarzowego po usunięciu raka płaskonabłonkowego obejmującego skórę głowy wraz z fragmentem kości czaszki prawej okolicy ciemieniowej. Do Warszawskiego Szpitala Okulistycznego zgłosił się z powodu ekstruzji implantu tydzień wcześniej. W chwili badania pacjent był bez dolegliwości bólowych, bez gorączki, bez cech stanu zapalnego w obrębie powiek. W badaniu przedmiotowym stwierdzono złoty implant przebity przez skórę i widoczny do połowy wymiaru podłużnego. Skóra wokół implantu była ścieńczała. Występowała niedomykalność prawostronna z zachowanym odruchem Bella (rycina 1). Badanie ruchomości gałek oraz ostrości wzroku było trudne do przeprowadzenia ze względu na brak współpracy z pacjentem. Ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło 12 mm Hg w oku prawym oraz 13 mm Hg w oku lewym. W badaniu odcinka przedniego nie stwierdzono istotnych odchyleń. Prawa gałka oczna była spokojna, rogówka gładka, lśniąca, przezierna, komora przednia czysta, soczewka z początkowymi zmętnieniami. Ani z wywiadu, ani z dostarczonej dokumentacji medycznej nie pozyskano informacji co do gramatury płytek, metody ich wytworzenia oraz szczegółów techniki chirurgicznej.
W znieczuleniu miejscowym z dojścia przezskórnego w bruździe powiekowej przeprowadzono zabieg usunięcia implantu. Śródoperacyjnie stwierdzono jednostronne ufiksowanie obciążnika do tarczki za pomocą szwów niewchłanialnych (rycina 2). Implant nie był pokryty tkanką włóknistą. Lożę po implancie przepłukano roztworem gentamycyny. Tkanki zamknięto warstwowo. Zaordynowano antybiotyk doustny.
Pacjent nie zgłosił się na dalsze kontrole, ponieważ bezpośrednio po zabiegu miał zaplanowaną hospitalizację w celu leczenia przerzutów nowotworu.

Przypadek 2

Pacjent, lat 61, zgłosił się do Poradni Okulistycznej CSK MSWiA w Warszawie z powodu wyczuwalnej od kilku miesięcy pod skórą migracji implantu powiekowego oka prawego. Implant został wszczepiony w 2018 roku w innym ośrodku z powodu niedomykalności powieki po operacji usunięcia guza prawego kąta mostowo-móżdżkowego. Następnie w 2018 roku pacjent miał wykonane zespolenie nerwu podjęzykowego prawego z odcinkiem obwodowym nerwu twarzowego prawego – uzyskano bardzo dobry efekt czynnościowy zabiegu. W chwili badania pacjent miał powieki ustawione na symetrycznej wysokości, pełną domykalność oraz zachowaną ruchomość gałek we wszystkich kierunkach. Źrenice były okrągłe, symetryczne, prawidłowo reagujące na światło bezpośrednio i konsensualnie. Pod skórą był wyczuwalny przemieszczający się swobodnie i bezboleśnie implant (rycina 3). Skóra powieki górnej była niezmieniona. Pacjent miał pełną ostrość wzroku z najlepszą korekcją okularową w każdym oku według tablicy Snellena. Ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło 18 mm Hg obustronnie. W badaniu odcinka przedniego nie stwierdzono nieprawidłowości. U pacjenta przeprowadzono zabieg usunięcia implantu z cięcia przedniego w bruździe powiekowej. Śródoperacyjnie stwierdzono otorebkowanie implantu oraz szwy niewchłanialne na powierzchni obciążnika (rycina 4). Implant był całkowicie odłączony od powierzchni tarczki. Na zakończenie zabiegu    mięsień okrężny zaopatrzono szwami pojedynczymi Vicryl 6/0, a skórę szwem ciągłym śródskórnym Prolene 5/0. Pacjent po zabiegu prezentował pełną domykalność powiek oraz symetryczne ustawienie wysokości powiek górnych. Odstąpiono więc od powtórnego wszczepienia implantu.

DYSKUSJA

Wszczepienie implantu powiekowego jest procedurą z wyboru w wielu przypadkach niedomykalności porażennej.    Zabiegi te stosowane są od 1958 roku. Obecnie są elementem rutynowego postępowania w niedomykalności porażennej ze względu na dużą skuteczność przy zachowanym wysokim profilu bezpieczeństwa [7]. Zazwyczaj nie pogarszają ostrości wzroku, nie ograniczają pola widzenia oraz mogą zmniejszyć konieczność stosowania kropli nawilżających i innych procedur zmniejszających suchość oczu. Mogą być odwracalne, jeśli porażenie się wycofa. We wczesnych etapach porażenia nerwu twarzowego mogą być przyklejane do powieki górnej, poprawiając domykalność w sposób całkowicie nieinwazyjny. Na każdym etapie trwania choroby mogą być implantowane do wnętrza powieki, co poprawia estetykę. Do zalet wszczepienia implantów powiekowych zalicza się:

• poprawę mrugania [8],
• poprawę domykalności powiek,
• ochronę rogówki [9],
• zmniejszenie nasilenia suchości oczu.

Implant o odpowiednio dobranej wadze wprowadzany jest pod mięsień okrężny i doszywany do tarczki szwami niewchłanialnymi. Jednocześnie można przeprowadzić inne zabiegi korygujące ustawienie powiek, np. skrócenie boczne powieki dolnej, bezpośredni lifting brwi, blefaroplastykę. Aktualnie możliwe jest implantowanie obciążników złotych lub platynowych [10]. Oba rodzaje cechują się wysoką biokompatybilnością i niskim potencjałem zapalnym [11]. Zaletą implantów platynowych jest mniejszy rozmiar oraz to, że są cieńsze, ponieważ platyna ma większą gęstość niż złoto [12]. Wadą natomiast jest ich wyższy koszt. Złote obciążniki są bardziej alergizujące – uczulenie na złote implanty rozwija 7% pacjentów [13]. Są to głównie reakcje nadwrażliwości typu IV [14]. Najczęściej stosowane są implanty w kształcie płytki o obłych krawędziach. Dostępne są również implanty łańcuszkowe, które lepiej dostosują się do krzywizny powieki, indukując mniejszy astygmatyzm i dając lepszy efekt estetyczny [13]. W przypadku niedokorygowania lub nadkorekcji możliwe jest dodanie lub odjęcie pojedynczego ogniwa, bez konieczności eksplantacji całego obciążnika [15]. Wszczepienie implantu powiekowego, pomimo wielu zalet, może wiązać się z wystąpieniem powikłań, których częstość występowania szacuje się na 0–61% w zależności od źródła [16, 17]. W pracy przedstawiono 2 przypadki migracji implantu, która jest jednym z częstszych powikłań. Do pozostałych powikłań zabiegów wszczepienia implantów powiekowych zalicza się resztkową niedomykalność, ptozę, entropion, zakażenie, reakcję ziarniniakową, niesatysfakcjonujący efekt estetyczny (widoczność implantu przez powiekę), niedomykalność nocną. Implanty mogą też indukować astygmatyzm [18].    Niedomykalność pooperacyjna jest wynikiem wszczepienia implantu o zbyt małej masie lub niewłaściwego ulokowania obciążnika. W obu opisywanych przypadkach ani z wywiadu, ani z dostarczonej dokumentacji medycznej nie pozyskano informacji co do gramatury płytek, metody ich wytworzenia oraz szczegółów techniki chirurgicznej.
Dostępnych jest wiele metod ulokowania implantu: wszczepienia przedtarczkowe nad krawędzią powieki (przedtarczkowe niskie), przegrodowe, przedtarczkowe do górnej krawędzi tarczki (przedtarczkowe wysokie) oraz oczodołowe. Wyższe umiejscowienie implantu wymaga jego większej masy, co powinno zostać uwzględnione w planowaniu przedoperacyjnym. Wszczepienia wysokie dają lepszy efekt estetyczny niż umiejscowienie implantu nad linią rzęs, ale powodują większą niedomykalność nocną. Implanty dociążają powiekę grawitacyjnie, w pozycji horyzontalnej pacjenta, przy wyższym umiejscowieniu implantu ryzyko niedomykalności jest większe. Można je redukować poprzez wyższe ulokowanie głowy na poduszce [19].
U obu przedstawionych w niniejszej pracy pacjentów doszło do późnego przemieszczenia złotego implantu. Tkanki okołooczodołowe pacjentów z długotrwałym porażeniem nerwu twarzowego ulegają atrofii w wyniku denerwacji. Może wówczas dochodzić do przemieszczenia lub ekstruzji implantu. Najczęściej przebiciu ulega skóra, ale w literaturze opisywane są kazuistyczne przypadki ekstruzji implantu przez tarczkę zagrażającej uszkodzeniem rogówki [20]. W celu zminimalizowania ryzyka ekstruzji implantu, proponowane są modyfikacje techniczne [21, 22], m.in. pokrycie implantu przeszczepem powięzi szerokiej (grubościennej powięzi znajdującej się wokół uda) [23], fiksacja obciążnika do górnej krawędzi tarczki, ulokowanie implantu w kieszonce zaprzegrodowej. Te metody indukują mniejszy astygmatyzm, dają też mniejszą widoczność implantu, który pokryty jest większą liczbą płaszczyzn tkanek. Są to zabiegi trudniejsze technicznie niż implantacja przedtarczkowa [24]. Właściwy dobór masy implantu, staranne przeprowadzenie zabiegu, centralne ulokowanie, szycie szwami niewchłanialnymi oraz zamknięcie tkanek w dwóch warstwach również zmniejsza ryzyko ekstruzji. Część autorów uważa, że implant z czasem zostaje pokryty warstwą tkanki łącznej (pseudotorebką), która stabilizuje obciążnik [25]. U pierwszego przedstawionego w niniejszej pracy pacjenta nie doszło do zwłóknienia wokół implantu, natomiast u drugiego implant przemieścił się pomimo stwierdzonej śródoperacyjnie obecności pseudotorebki. Niewątpliwie wpływ stanu zapalnego i procesów włóknienia na mobilność implantu wymaga dalszych badań.
Do tej pory nie przeprowadzono dużych badań z randomizacją porównujących częstość występowania migracji implantu po wszczepieniu różnych typów obciążników. W badaniu na 44 pacjentach wykazano większą częstość ekstruzji obciążników łańcuszkowych niż płytkowych [26]. Bladen i wsp. obserwowali ekstruzję złotego implantu w 10% przypadków w 5-letniej obserwacji na 107 powiekach. Natomiast w 10-letniej obserwacji We Fong Siah i wsp. na 154 powiekach stwierdzono przemieszczenie złotego implantu w 31,8% przypadków oraz jego ekstruzję w 4,7% przypadków, migracja implantu platynowego wystąpiła zaś w 3,6% przypadków [13]. Ekstruzja występuje w literaturze z częstością 0–43% [27]. Czas trwania obserwacji ma duże znaczenie. Obecnie większość autorów skłania się ku wszczepieniom implantów platynowych płytkowych ze względu na mniejszą częstość występowania powikłań i lepszy efekt estetyczny.
W obu opisywanych przypadkach zdecydowano o usunięciu implantu bez powtórnego wszczepienia. U pierwszego pacjenta ponowny zabieg będzie możliwy po ustabilizowaniu stanu ogólnego, natomiast w drugim przypadku dzięki skutecznemu zespoleniu nerwu podjęzykowego z nerwem twarzowym pacjent ma pełną domykalność powiek. Częstość reimplantacji szacuje się na 13–20% [28-30]. U pacjentów, u których zabieg reimplantacji jest planowany z powodu ekstruzji lub migracji obciążnika, można rozważyć wszczepienie implantu platynowego oraz zastosowanie zmodyfikowanych technik chirurgicznych. Preferowane są wysokie implantacje oraz pokrycie dodatkowymi płaszczyznami tkanek. Przy stwierdzonej atrofii skóry można pokryć przednią powierzchnię implantu powięzią szeroką. Ścieńczenie tarczki może być wskazaniem do wzmocnienia tylnej powierzchni implantu przeszczepem chrząstki. Istnieją pojedyncze doniesienia o zastosowaniu pericardium [31] lub produktów bioinżynierii [32].
Podsumowując – priorytetem w postępowaniu okulistycznym u pacjentów z porażeniem nerwu twarzowego jest ochrona rogówki. W tym celu, poza leczeniem zachowawczym, stosuje się szereg metod chirurgicznych. Wszczepienie implantu powiekowego jest dobrą metodą poprawy domykalności i powinno być rozważone w każdym przypadku niedomykalności zagrażającej powikłaniami rogówkowymi. Zabiegi wszczepienia implantu powiekowego cechują się wysokim poziomem satysfakcji pacjentów ze względu na mało inwazyjny charakter zabiegu, jego odwracalność, znaczącą poprawę domykalności powieki oraz dobry efekt estetyczny. Powikłania po wszczepieniu implantu powiekowego mają w większości łagodny i odwracalny charakter, zatem zabieg stanowi efektywne postępowanie w niedomykalności porażennej. Rodzaj zastosowanego implantu oraz odpowiednia technika chirurgiczna mogą zminimalizować ryzyko wystąpienia powikłań po wszczepieniu implantu powiekowego.

Oświadczenie

Autor deklaruje brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo