Implantation of supplemental multifocal intraocular lens into the ciliary sulcus during cataract surgery

WPROWADZENIE

Operacja zaćmy jest obecnie najczęściej wykonywaną procedurą chirurgiczną na świecie [1]. Wraz z wydłużającym się okresem życia człowieka, stale wzrastają jego wymagania co do jakości widzenia [2]. Wyścig technologiczny dotyczący nowo-czesnych soczewek wewnątrzgałkowych trwa. Obecnie dysponujemy szeroką gamą implantów korygujących wady refrakcji i starczowzroczność [3]. Większość z nich przeznaczona jest do wszczepu dotorebkowego, co jest w standardzie postępowa-nia [4]. Jednak na rynku pojawia się coraz więcej implantów przeznaczonych do implantacji w obrębie bruzdy ciała rzęskowe-go. Są one wykorzystywane najczęściej w celu korekcji pooperacyjnej resztkowej wady refrakcji [4–6], ale także w leczeniu pooperacyjnej starczowzroczności [7, 8], obecności niepożądanych zjawisk fotooptycznych [9, 10], wysokiego astygmatyzmu po przebytych zabiegach przeszczepów penetrujących rogówki [11, 12], lub jako pomoc optyczna w terapii zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem [13], a ostatnio nawet w przebiegu leczenia retinopatii cukrzycowej [14]. Poza tym, stosowane są z powodzeniem u dzieci w ramach operacyjnego leczenia zaćmy wrodzonej i młodzieńczej [15, 16] oraz w chirurgii refrak-cyjnej, gdzie odpowiedniego typu implant doszczepiany jest do bruzdy w oku fakijnym [17].
Soczewki korygujące starczowzroczność (wieloogniskowe refrakcyjne, dyfrakcyjne, refrakcyjno-dyfrakcyjne, z wydłużoną głębią ostrości, trój- i czteroogniskowe) standardowo są wszczepiane do torby soczewki. Jednak ze względu na ich specyficzną budowę, która wpływa na obecność niepożądanych efektów fotooptycznych, chirurdzy są zmuszeni do stosowania dość ry-gorystycznej kwalifikacji pacjentów [5]. Szczególnie że w przypadku niepowodzenia (resztkowej wady refrakcji, nietolerancji objawów typu halo i glare, spadku czułości kontrastu, braku neuroadaptacji) wymiana takiego implantu wiąże się z ryzykiem wystąpienia poważnych powikłań (przerwania torby tylnej, odwarstwienia siatkówki), jak również ostatecznym niespełnie-niem oczekiwań pacjenta co do jakości widzenia [18]. Wobec tego interesującym leczeniem starczowzroczności wydają się implanty wieloogniskowe przeznaczone do wszczepu do bruzdy ciała rzęskowego, zwane jako dodatkowe, z angielskiego znane jako supplemental intraocular lenses (sIOLs), piggyback lub add-on IOLs. Alternatywne miejsce wszczepu sztucznej soczewki stwarza możliwość jej swobodnego usunięcia bądź wymiany. Dzięki temu można poszerzyć kryteria kwalifikacji i udostępnić tę formę leczenia większej grupie pacjentów. Dlatego przedmiotem przeprowadzonego badania była ocena sku-teczności i bezpieczeństwa stosowania w chirurgicznym leczeniu zaćmy jednoczesnego wszczepu jednoogniskowej soczewki dotorebkowo i wieloogniskowej soczewki typu piggyback REVERSO do bruzdy ciała rzęskowego.

MATERIAŁ I METODY

Prospektywny projekt badawczy prowadzony był od listopada 2014 roku do stycznia 2020 roku w Katedrze i Klinice Oku-listyki Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Zakwalifikowani do badania pacjenci musieli spełniać 4 kryteria włączenia: mieć niepowikłaną zaćmę obu oczu; mieścić się w przedziale wiekowym: 35–85 lat; posiadać motywację do zastosowania proponowanej korekcji; podpisać dobrowolną zgodę na udział w badaniu klinicznym. Początkowo przepro-wadzano wywiad (okulistyczny, internistyczny oraz społeczny), a następnie wykonywano podstawowe badanie okulistyczne oraz przedoperacyjne badania dodatkowe obejmujące: badanie topografii rogówki, badanie gęstości komórek śródbłonka rogówki, optyczną koherentną tomografię (optical coherence tomography – OCT) przedniego odcinka oka, badanie USG gałki ocznej (w przypadkach utrudnionego wglądu w dno oka), badanie OCT plamki (gdy obraz oftalmoskopowy był słabej jakości, a możliwe zmiany zwyrodnieniowe) oraz badanie biometrii. Kryteria wyłączenia obejmowały:
1. Wady refrakcji i parametry związane z budową anatomiczną oczu: astygmatyzm nieregularny lub regularny > 1,3 Dcyl; wysoka krótkowzroczność (długość gałki ocznej > 27,0 mm); wysoka nadwzroczność (długość gałki ocznej < 20,0 mm); płytka komora przednia (definiowana jako < 2,2 mm).
2. Choroby tylnego bieguna oka: zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem; retinopatia cukrzycowa lub/i nadciśnie-niowa; jaskra (kryterium względne – tylko wtedy, gdy udokumentowane zaawansowane zmiany nerwu II i ubytki w polu wi-dzenia, nasilony przy tym zespół suchego oka, będący powikłaniem wieloletniej farmakoterapii miejscowej z powodu jaskry).
3. Inne choroby okulistyczne: osłabiony aparat więzadełkowy (np. w zespole pseudoeksfoliacji, po urazach); zmniejszona liczba komórek śródbłonka rogówki (definiowana jako < 1000 kom./mm³) lub stwierdzona dystrofia rogówki; stan po zapale-niach błony naczyniowej, obecność zrostów tęczówkowych; zespół rozproszonego barwnika skutkujący jaskrą lub podwyż-szonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym; zmiany powiek wpływające na jakość widzenia (opadające powieki przesłaniające oś widzenia, zmiany brodawkowate uciskające rogówkę indukujące zmienny astygmatyzm, ektropion); zespół suchego oka (kry-terium względne – tylko jeśli dolegliwości uciążliwe w życiu codziennym dla pacjenta, wpływające znacznie na jakość widze-nia).
4. Operacje okulistyczne: stan po przebytych zabiegach refrakcyjnych rogówki.
5. Wywiad socjologiczny: pacjenci pracujący w warunkach skąpego oświetlenia; pacjenci często lub zawodowo prowadzą-cy pojazdy mechaniczne nocą; pacjenci o potencjalnie zbyt wysokich oczekiwaniach w stosunku do proponowanego leczenia, o znacznych wymaganiach wzrokowych, bez adekwatnie dużej motywacji, nieakceptujący kompromisów związanych z zaproponowaną korekcją.
Pierwotnie zakwalifikowano 83 pacjentów (w tym 166 oczu). Ostatecznej analizie statystycznej poddano 80 pacjentów (160 oczu). Odrzucono przypadki, których dane były niekompletne z powodu nie stawiania się na wizyty kontrolne w wyznaczonym terminie oraz w sytuacji kiedy pacjent nie został poddany operacji drugiego oka z przyczyn zdrowotnych (świeżo rozpoznany nowotwór) lub osobistych (decyzja pacjenta). Zakwalifikowani pacjenci, którzy wyrazili i podpisali do-browolną zgodę na udział w badaniu, uprzednio otrzymując wyczerpującą informację na jego temat, zostali podzieleni losowo na dwie grupy: grupę badaną, zwaną dalej Reverso (GR) oraz grupę kontrolną (GK). Następnie zostali poddani obustronnej operacji niepowikłanej zaćmy (zachowując okres około 1 miesiąca pomiędzy operacjami). Wszystkie zabiegi przeprowadził jeden doświadczony chirurg. Po usunięciu zaćmy w obu grupach wszczepiano jednoogniskowe, tylnokomorowe, akrylowe, amerykańskie soczewki firmy Alcon (AcrySof IOL, model SA60AT), a w grupie Reverso dodatkowo wieloogniskowe, francuskie soczewki typu piggyback firmy Crystalens (REVERSO).
Implant REVERSO
Wykorzystywany w badaniu implant – REVERSO – to jednoczęściowa, sferyczna soczewka wieloogniskowa wykonana z akrylu hydrofilnego, zaprojektowana w celu implantacji do bruzdy ciała rzęskowego w oczach pseudofakijnych. Ma wypukłą, przednią powierzchnię optyczną i wklęsłą, tylną powierzchnię dyfrakcyjną, której stopnie apodyzacji mieszczą się w przedziale 3–4,5 mm. Średnica części optycznej wynosi 6,5 mm, a długość całkowita 13,8 mm. Krawędzie części optycznej na całym obwodzie oraz części haptyczne typu open-loop są zaokrąglone, atraumatyczne dla otaczających je struktur (rycina 1).
Standardowa moc do dali wynosi 0.00 D, a addycja do bliży +3.00 D. Możliwy jest zakres mocy do dali w przedziale: –3.00 Dsph do +3.00 Dsph (co 0,5). Implant ma indeks refrakcyjny rzędu 1,46. Dystrybucja światła warunkowana jest od szerokości źrenicy, dzięki czemu nałożona addycja nie po-garsza widzenia do dali. W warunkach fotopowych dystrybucja światła wynosi 50% do dali i 50% do bliży, a w warunkach mezopowych odpowiednio 65% do dali i 35% do bliży, mając na celu minimalizacje efektów halo. Według informacji od pro-ducenta implant REVERSO nie wytwarza dodatkowych aberracji sferycznych. Może być wszczepiany przy użyciu jednorazo-wego iniektora z cięcia szerokości 1,8–2,2 mm [19].
Okres kontroli pooperacyjnych wynosił około 6 miesięcy. Kontrole pooperacyjne pojedynczego oka po 1 i 3 miesiącach obejmowały autorefraktokeratometrię, badanie ostrości wzroku (z wykorzystaniem tablic Snellena) bez możliwości korekcji do dali i do bliży i z możliwą najlepszą korekcją do dali i do bliży, ocenę stanu przedniego i tylnego odcinka oka w biomikroskopie oraz pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego. Obuoczne badanie ostrości wzroku bez korekcji do dali i do bliży i z możliwą najlepszą korekcją do dali i do bliży wykonywano po 1 i 3 miesiącach, licząc od operacji drugiego oka. Po 6 miesiącach wizyta obejmowała badanie obuocznej czułości kontrastu, badanie aberracji sferycznych, badanie flarymetrii oraz przeprowadzenie ankiety dotyczącej zadowolenia pacjentów z jakości widzenia, i ich zależności od korekcji okularowej.
Analiza statystyczna
Analizę statystyczną wykonano z wykorzystaniem programu IBM SPSS. Normalność rozkładu oceniono za pomocą testu Shapiro-Wilka (próby o liczności n < 100) przy jednoczesnym uwzględnieniu wartości skośności i kurtozy. Różnicę w wartościach zmiennych ilościowych dla dwóch grup analizowano z użyciem testu parametrycznego t Studenta, przy założe-niu normalności rozkładu. Dla zmiennych, które nie wykazywały normalności rozkładu na podstawie testu Shapiro-Wilka (lub Kołomogrowa-Smirnowa) sprawdzono wartość skośności: dla zmiennych, dla których wartość ta jest w wartości bezwzględ-nej mniejsza od 2, zastosowano przybliżenie rozkładem normalnym i zdecydowano o zastosowaniu testów parametrycznych. Dla porównań dwóch zmiennych ilościowych, które nie wykazywały normalności rozkładu oraz dla których występowała skośność powyżej 2 stosowano testy nieparametryczne U Manna-Whitneya. Przyjęty poziom istotności α = 0,05.
Standardy etyczne
Projekt badawczy prowadzony był zgodnie z zasadami Deklaracji Helsińskiej, uzyskując zgodę Komisji Bioetycznej War-szawskiego Uniwersytetu Medycznego (WUM) o numerze KB/151/2015. Każdy zakwalifikowany pacjent po otrzymaniu wy-czerpujących informacji dotyczących badania podpisał dobrowolną, świadomą zgodę na udział w nim.

WYNIKI

Charakterystyka przedoperacyjna badanych grup
Analiza wykazała, że grupa Reverso i grupa kontrolna były ze sobą porównywalne statystycznie pod względem badanych cech socjodemograficznych (tabela I). Nie stwierdzono istotnych różnic w wieku pomiędzy badanymi grupami (p = 0,054), ani w strukturze płci (p = 0,385). Nie wykazano również istotnych różnic w strukturze wykształcenia (p = 0,321).
Grupy były także do siebie porównywalne pod względem przedoperacyjnych parametrów związanych z anatomią gałki ocznej (tabela II) oraz współistniejących patologii okulistycznych (tabela III).
Ocena skuteczności zastosowanego leczenia
Ostrość wzroku
Nie zaobserwowano istotnych różnic statystycznych dotyczących wyników najlepszej ostrości wzroku do dali bez korekcji (uncorrected distance visual acuity – UDVA) pomiędzy grupami (tabela IV). W obu grupach po 3 miesiącach obserwacji dla pojedynczego oka osiągnięto dobrą UDVA (GR: V = 0,79 vs GK: V = 0,78) oraz bardzo dobrą obuoczną UDVA (GR: V = 0,97 vs GK: V = 0,92). Najlepsza ostrość wzroku do dali z korekcją po 3 miesiącach również była porównywalna w obu grupach (GR: V = 0,97 vs GK: V = 0,98) (tabela V).
Stwierdzono istotnie wyższą najlepszą ostrość wzroku do bliży bez korekcji w grupie Reverso w porównaniu z grupą kon-trolną we wszystkich punktach pomiarowych zarówno jednoocznie, jak i obuocznie (UNVA 3M ODS GR: V = 0,5 vs GK: V = 1,09). W grupie Reverso pacjenci już po miesiącu od operacji byli w stanie czytać prawie najmniejszy druk (min. 0,75), natomiast po 3 miesiącach wszyscy byli w stanie przeczytać najdrobniejszy badany tekst (tabela VI).
Czułość kontrastu
Czułość kontrastu badano przy użyciu aparatu Functional Vision Analyser (FVA) za pomocą testu Functional Acuity Con-trast Test (F.A.C.T.). Badanie wykonywano obuocznie w widzeniu do dali (symulowana odległość widzenia z 6 m) w oświetleniu dziennym (85 cd/m2) oraz oddzielnie w oświetleniu zmierzchowym (3 cd/m2) w warunkach olśnienia o intensywności 1 lux. Zaobserwowano istotnie statystycznie wyższą czułość kontrastu wśród pacjentów z grupy kontrolnej w porównaniu z grupą Reverso dla częstotliwości 1,5; 3; 6; 18 cpd (cycles per degree – cykle na stopień) w warunkach foto-powych (rycina 4) oraz dla częstotliwości 1,5 i 18 cpd w warunkach mezopowych (rycina 5). W warunkach mezopowych pra-wie u wszystkich pacjentów uzyskano nieco gorsze wyniki czułości kontrastu, z wyjątkiem dwóch częstotliwości 1,5 cpd i 3 cpd, dla których wyniki w grupie Reverso pozostały bez zmian.
Aberracje sferyczne
W obu grupach stwierdzono porównywalny poziom aberracji: całkowitych HOA (GR: M = 0,16 vs GK: M = 0,16), Third, Fourth, Trefoil, COMA (GR: M = 0,08 vs GK: M = 0,07), Tetrafoil, 2nd Astig i Spherical.
Halo i glare
Wykazano, że subiektywna percepcja niepożądanych objawów fotooptycznych istotnie rzadziej występowała w grupie kontrolnej (p < 0,001) niż w grupie Reverso (brak halo i glare w GR: 21,3% vs GK: 90,6%) (rycina 2). W grupie Reverso istotnie częściej obserwowano występowanie objawu halo (57,4% vs 3,1%; p ≤ 0,001), jednakże ostatecznie nie wykazano istotnej różnicy pomiędzy grupami dotyczącej wpływu percepcji danych niepożądanych objawów fotooptycznych na ostateczną su-biektywną jakość widzenia (p = 0,512). W grupie kontrolnej wszyscy pacjenci (100%) orzekli, że obecność danych objawów niepożądanych nie wpływa na ich jakość widzenia, a w grupie Reverso prawie wszyscy (95,7%) twierdzili jak wyżej.
Zadowolenie pacjenta
W badaniu subiektywnego zadowolenia pacjentów z efektu widzenia po operacji nie stwierdzono istotnych różnic pomię-dzy grupami (GR: M = 4,65; Me = 5,0; min. 3,0; maks. 5,0; SD 0,6 vs GK: M = 4,88; Me = 5,0; min. 4,0; maks. 5,0; SD 0,34). Pacjenci w większości oceniają jakość widzenia po usunięciu zaćmy jako bardzo dobrą (rycina 3).
W przypadku badania funkcjonalnej jakości widzenia za pomocą zmodyfikowanej ankiety z ang. Visual Function Que-stionnaire (VF-14) oceniającej 14 sytuacji życiowych, w wersji bez używania korekcji okularowej wykazano istotnie wyższe (p ≤ 0,001) wyniki w grupie Reverso (GR: M = 95,99; Me = 98,0; min.75,0; maks. 100,0; SD 5,59) w porównaniu z grupą kon-trolną (GK: M = 90,3; Me = 91,0; min. 75,0; maks. 98,0; SD 5,65). W przypadku wersji z użyciem okularów takiej różnicy po-między grupami nie odnotowano (GR: M = 99,43 vs GK: M = 99,88; p = 0,349).
Zależność od korekcji okularowej
W grupie Reverso istotnie więcej pacjentów uzyskało całkowitą niezależność od korekcji okularowej (GR: 91,7% vs GK: 3,3%), natomiast w grupie kontrolnej częściej pacjenci uzyskali niezależność niecałkowitą (GK: 33,3% vs GR: 0%) oraz brak niezależności (GK: 62,5% vs GR: 8,3%).
Ocena bezpieczeństwa zastosowanego leczenia
Tonometria
Stwierdzono istotnie wyższą wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego w grupie kontrolnej po 3 miesiącach (M = 13,82) niż w grupie Reverso (M = 13,00). Jednak w obu grupach nie zaobserwowano tendencji do pooperacyjnego wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego i uśrednione pomiary mieściły się w dolnej granicy normy.
Stan przedniego odcinka oka
Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupami w występowaniu poszczególnych nieprawidłowości w obrębie przedniego odcinka oka. W większości pozostawał on bez odchyleń od normy (GR: 66,0% vs GK: 62,3%). W pozostałych przypadkach obserwowano obecność drobnych złogów barwnika na śródbłonku (GR: 6,8% vs GK: 8,7%), na tęczówce (GR: 2,9% vs GK: 1,4%), na implancie (GR: 2,9% vs GK: 5,8%); rozrzedzenie struktury tęczówki (GR: 3,9% vs GK: 7,2%); nieregularny kształt źrenicy (GR: 3,9% vs GK: 1,4%); niewielkie początkowe mętnienie toby tylnej (GR: 6,8% vs GK: 11,6%). W GK u jednego pacjenta zaobserwowano pooperacyjną erozję rogówki z towarzyszącym obrzękiem, która wygoiła się po zastosowaniu standardowego leczenia pooperacyjnego.
Flarymetria
Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w pomiarach flarymetrii (p = 0,862) pomiędzy grupą Reverso (GR: M = 7,74; min. 2,1; maks. 16,0; SD 3,99) a grupą kontrolną (GK: M = 7,92; min. 3,4; maks. 19,20; SD 3,49). Średnie wartości wykładnika stanu zapalnego mieściły się w zakresie normy, tj. ≤ 10 w obu grupach.
Czas trwania zabiegu
Stwierdzono istotnie dłuższy czas zabiegu u pacjentów z dodatkowym wszczepieniem soczewki REVERSO (GR: M = 15,69 min) niż w przypadku pojedynczego wszczepu (GK: M = 10,15 min).
Powikłania
Nie zaobserwowano poważnych powikłań stosowanego leczenia. Stwierdzono jednak istotnie częstsze występowanie nie-groźnych powikłań (p < 0,001) w grupie Reverso (GR: 30,3% vs GK: 4,8%). Odnotowano 5 przypadków podwyższonego ci-śnienia wewnątrzgałkowego w pierwszej dobie po zabiegu, skutecznie poddającego się leczeniu zachowawczemu (2 w GR, 3 w GK), jeden przypadek zwiększonego stanu zapalnego z obecnością błony włóknikowej w świetle źrenicy, która ustąpiła po wdrożonym dożylnym leczeniu steroidowym (1 w GR), oraz 11 przypadków decentracji implantu REVERSO (niemającej wpły-wu na ostateczną jakość widzenia pacjenta) i jeden przypadek nawracającej dyslokacji tego implantu przed tęczówkę.

DYSKUSJA

Zastosowanie dodatkowej, wieloogniskowej soczewki REVERSO w chirurgicznym leczeniu zaćmy, na podstawie przedsta-wionych wyników, można uznać za satysfakcjonujące i bezpieczne zarówno dla pacjenta, jak i chirurga. Proponowane rozwią-zanie skutkujące obuoczną bardzo dobrą ostrością wzroku bez korekcji zaowocowało subiektywnym zadowoleniem pacjen-tów. Potwierdzały to bardzo dobre wyniki ankiety VF-14, która umożliwia rzeczywistą ocenę funkcjonowania wzrokowego pacjenta na co dzień. W literaturze zastosowanie soczewki REVERSO opisane zostało dotychczas jedynie przez francuskich badaczy, na czele z okulistką Cassagne. W ich pracy w porównaniu z obserwacjami autorów niniejszego artykułu uzyskano nieznacznie słabsze wyniki po miesiącu dotyczące obuocznej UDVA 0,03 logMAR, a następnie nieco lepsze uzyskane po roku 0,011 logMAR. Kolejno BCVA do dali po miesiącu rzędu 0,014 logMAR była nieco lepsza od naszych wyników po 1 miesiącu 0,03 logMAR, ale porównywalna już do naszej obserwacji po 3 miesiącach 0,013 logMAR, natomiast w obserwacji rocznej uzyskano dodatkową poprawę BCVA do 0,008 logMAR [20]. W przypadku obuocznej ostrości wzroku do bliży bez korekcji po 1 miesiącu w naszym badaniu uzyskano bardzo dobre wyniki u większości pacjentów, a po 3 miesiącach wręcz doskonałe, gdyż wszyscy pacjenci czytali najmniejszy druk na karcie Snellena. Podobne rezultaty zaobserwowano w pracy Cassagne i wsp., uzyskując UNVA po miesiącu rzędu 0,12 logMAR, a po roku 0,14 logMAR. Analizując wyniki z wykorzystaniem innych wieloogniskowych sIOLs, Gerten badał za-stosowanie soczewki wieloogniskowej typu add-on MS714 PB firmy HumanOptics AG, uzyskując w 3-miesięcznej obserwacji, UDVA 0,02 logMAR oraz UNVA 0,08 logMAR [21]. Z kolei Schrecker, stosując dodatkowy wszczep implantu Diff-sPB (HumanOptics AG, Germany), w rocznej obserwacji uzyskał odpowiednio nieco lepsze wyniki UDVA 0,00 logMAR i UNVA 0,10 logMAR [22]. Natomiast Palomi-no-Bautista w 2020 roku badał zastosowanie trójfokalnej soczewki 1stQ AddOn (Medicontur) doszczepianej do bruzdy w oku pseudofakijnym z dobrymi rezultatami w 6-miesięcznej obserwacji, gdzie UDVA wyniosła 0,03 logMAR, a UNVA 0,12 log-MAR [23]. Zebrane doświadczenia potwierdzają, że czas i motywacja własna pacjenta odgrywa istotną rolę w procesie adap-tacji do nowych warunków optycznych. Biorąc pod uwagę, że przedstawiane w publikacjach wyniki najczęściej dotyczą użycia wieloogniskowych sIOL w ramach secondary procedure – czyli wszczepu drugiego implantu do bruzdy w oku uprzednio pseudofakijnym, należy mieć świadomość, że uzyskane wyniki w ramach procedury jednoczesnej mogą być nieco słabsze. Wynika to z dodatkowej możliwości skorygowania resztkowego błędu refrakcyjnego, powstałego po pierwszym zabiegu ope-racyjnym w przypadku stosowania secondary procedure. Analizowane wyniki czułości kontrastu u pacjentów leczonych z wykorzystaniem soczewki REVERSO okazały się istotnie niższe w porównaniu z wynikami z grupy kontrolnej badania, co jest charakterystyczne dla właściwości soczewek wieloogniskowych. Jednak, co ciekawe, nie przełożyło się to na gorsze wyniki zadowolenia z jakości widzenia czy funkcjonalnego widzenia ocenianego ankietowo. Warto zauważyć, że całkowitą niezależ-ność od okularów uzyskało aż 91,7% pacjentów, co świadczy o skuteczności planowanego leczenia. Bezpośrednie porównanie wyników czułości kontrastu przedstawianych w literaturze jest bardzo trudne ze względu na niespójność w przeprowadzaniu tego badania. Najczęściej do badania wykorzystywane są obecnie aparaty CSV-1000, FVA czy Optec 6500 Vision Tester [7, 24, 25]. Jednak możliwe techniki wykonywania badania z symulacją widzenia z daleka, z bliska, badania pojedynczego oka i obuocznie, w warunkach foto- i mezopowych z olśnieniem o różnej intensywności są na tyle różne i dowolnie wybierane, że porównanie ich pomiędzy pracami jest w zasadzie niemożliwe. W dalszej praktyce klinicznej potrzebne jest wypracowanie stałego schematu badania czułości kontrastu, aby mieć możliwość lepszego weryfikowania uzyskiwanych wyników względem innych badaczy. Gdy analizowano występowanie niepożądanych aberracji sferycznych i ich subiektywnego postrzegania po-śród pacjentów z soczewką REVERSO, aż 95,7 % pacjentów stwierdziło, że obecność objawów halo i glare nie wpływa na ich subiektywną jakość widzenia. Jest to zadawalający wynik, biorąc pod uwagę, że obecność halo i glare może w znaczny sposób pogarszać satysfakcję z widzenia. Verdonck i wsp. przedstawili wyniki wykorzystania soczewki Sulcoflex w obserwacji 5-letniej, gdzie 80% skarżyło się na obecność niepożądanych efektów fotooptycznych (przy współistniejących złogach barw-nikowych w obrębie przedniego odcinka oka), które były przyczyną niepowikłanego usunięcia dodatkowych implantów u 41,94% pacjentów [26]. I choć nie jest to wyjściowo planowany etap leczenia, możliwość bezpiecznego wyszczepienia im-plantu z bruzdy w celu jego wymiany bądź usunięcia w ogóle wydaje się cenną przewagą w leczeniu starczowzroczności u pacjentów w porównaniu ze stosowaniem soczewek implantowanych dotorebkowo. W przedstawionym badaniu nie zaob-serwowano patologicznych trwałych zmian dotyczących ciśnienia wewnątrzgałkowego czy przetrwałego zwiększonego stanu zapalnego. Odnotowane drobne powikłania nie przełożyły się na jakość widzenia pacjentów, co pozwala na pozytywną ocenę zastosowanego leczenia. W literaturze opisywane są przypadki decentracji dodatkowych implantów skutkujące pogorszeniem widzenia [7], jednak w naszym badaniu nie mieliśmy takich doświadczeń. Nieco dłuższy czas operacji prawdopodobnie wiąże się z krzywą uczenia, ale ostatecznie technika implantacji dodatkowej soczewki do bruzdy określana jest jako prosta.

WNIOSKI

Przedstawione 6-miesięczne obserwacje dotyczące leczenia z wykorzystaniem soczewki REVERSO pozwalają określić pre-zentowane postępowanie jako skuteczne i bezpieczne zarówno dla pacjenta, jak i operatora. Potencjalna odwracalność za-stosowanego leczenia poprzez usunięcie implantu REVERSO, w razie takiej potrzeby, stanowi wartościową przewagę nad wieloogniskowymi implantami wszczepianymi dotorebkowo. Dodatkowo technika zabiegu niewybiegająca poza podstawowe umiejętności chirurga przedniego odcinka oka sprawia, że zainteresowanie tymi implantami umieszczanymi w bruździe ciała rzęskowego i ich użycie stopniowo wzrasta.

OŚWIADCZENIE

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo